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从高档艺术品到金融服务，从易趣网站的在线拍卖到卢旺达难民营的原始商业，新兴市场总是在不断地自下而上地涌现出来。企业家们费尽心机地思索更为有效的交易方式，扮演了市场设计者的角色。
然而，扮演市场设计者角色的人并不只是企业家。市场设计同样也来自自上而下的政府行为，我们下面将要看到，政府的努力有时正是来自选民的压力和推动。
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第三章 付不起钱的人就得死（1）
20世纪末，艾滋病的阴云笼罩了整个非洲大陆。2000年，全球有3300万人感染了艾滋病毒，其中有2300万人在非洲，平均每天有5500个非洲人死于艾滋病。这个世界还从未有过如此之高的青壮年死亡率。在这种死亡率水平下，某些非洲国家15岁左右的男孩预计将有一半会死于艾滋病。
抗反转录病毒药物能够成功地对抗艾滋病。1996~1998年间，美国的艾滋病死亡人数下降了70％。但这种成功主要局限于北美和西欧国家，每年高达10000~15000美元的药费远远超出了全球绝大多数艾滋病患者的经济承受能力。“有人可能会以为，既然找到了更好的药物，艾滋病的危机就要结束了。事实远非如此。”前联合国秘书长科菲·安南在2000年这样说道。对于绝大多数艾滋病人来说，抗反转录病毒药物每年需要支付的费用“完全属于另外一个星系”。、米、花、书、库、 ；__
这些药物的定价大约是其制造成本的10倍，超出的部分体现了制药公司的专利权。无国界医生组织（DoctorsWithoutBorders）的主席詹姆斯·沃宾斯基博士说：“穷人没有消费能力，对他们来说，市场是失败的。我非常讨厌‘付不起钱的人就得死’的说法。”
从任何人道主义的标准来说，世纪之交的全球药品市场的确是失灵的。这反映了市场最糟糕的一面，但同时，它也反映了市场最光明的一面。因为不管怎样说，市场的激励毕竟促进了这么多药物的开发，它们显著地延长了人类的寿命。
对于药品市场的再造需要一步一步地来。与我们之前所见到的其他市场创新不同，这个市场的重新设计是由公众舆论推动的。
值得警惕的问题并不仅仅是治疗艾滋病的药物价格过于高昂，对于一些贫穷国家常见的疾病，例如疟疾、昏睡病、黑热病和肺结核等，在疫苗和治疗方法的研究上投入很少，而这些疾病每年都要夺去数百万人的生命。与此同时，大量的研究资金会耗费在对付脱发和阳痿的药物研究上，甚至连宠物的药物也没有被忽视：有家公司专门研制出了缓解狗的分离焦虑的抗抑郁药。
无国界医生组织的伯纳德·皮库尔博士说：“对于制药公司来说，推广一种新的减肥药总是要比探索疟疾的新治疗方法能赚取更多利润。当新的疫苗或者药物被开发出来的时候，世界上绝大多数人口实际上是被拒之门外的。”他所在的组织一直致力于让发展中国家的人民能获得更好的药物。新药物的研究往往是针对富人们的化妆品，而对穷人的致命疾病却视而不见。治疗热带病的药物在新药品专利中所占的比例只有1％。多数制药公司都只专注于富贵病。
第三章 付不起钱的人就得死（2）
《纽约时报》对于治疗昏睡病的药物有一个报道，可以证实我们以上的说法。昏睡病能导致病人的死亡，并且会让他们经历一个难以忍受的痛苦时期。在偶然之中，有寻找抗癌药物的研究者发现依氟鸟氨酸（eflornithine）这种药品具有治疗昏睡病的疗效。这种药物非常成功，它可以把人从致命的昏迷中唤醒，因此在非洲获得了“复活之药”的盛誉。然而，由于无利可图，该药品的专利持有者很快就停止了生产。接着，人们又发现这种药物如果用在面霜里，可以有效地阻止妇女脸部的毛发生长，专利持有者于是又重燃兴趣。作为化妆品的原料，这种药品的生产又重新启动了。
这是一场推销员精神的游戏。成群的医药销售代表涌向医生，兜售自己的药品。据估计，制药产业花在每个美国医生身上的营销成本平均超过8000美元，营销方面的开销远远超过了研发新药的投入。例如，法玛西亚公司是一家生产治疗青光眼的药水和其他药品的企业，根据它自己公布的数据，1999年该公司将全年收入的40％用于营销和管理，几乎是研发费用的两倍。世界上最大的抗艾滋病药物制造商葛兰素史克公司于2000年花费在营销和管理上的费用占全年收入的37％，而用于研发的费用只占14％。
约翰·勒卡雷有一部精彩的小说《不朽的园丁》（TheConstantGardener），里面讲述了一家重要的医药公司在肯尼亚的生意。小说中的一个人物把自己的主管称为“最不愿意碰到的阴险、狡猾、伪善的商业恶棍”。小说中那家公司以利润为自己的上帝，贩卖危险的药品、进行不道德的药物试验、贿赂卫生官员、胁迫科学家，是一家每天都在杀人的无耻的垄断组织。小说里的英雄说：“药品是非洲的丑闻。如果有一样东西可以表明西方国家对遭受苦难的非洲人民的冷酷无情，那就是急需药品的极度短缺，以及在过去的整整30年里制药公司可耻地索要高价。”
勒卡雷对一个采访者说，他是出于“对制药工业的无情、伪善、腐败和贪婪的义愤”而创作了这部小说。对于小说来说，虚构的情节以及唤起人们的觉悟就足够了。但如果要进行建设性的经济学分析，我们还需要后退一步，有一个更广阔的视角。小说家关注的是人物及其个性，而经济学家关注的则是制度及其对人们行为的影响。把制药公司及其经理人妖魔化可能是有吸引力的，但是在诊断制度结构的问题时，单纯的人身攻击其实无济于事。
忽视热带病的研究以及设定高昂的药价，是制药公司对自己所处体制的正常反应：它们根据市场的激励采取相应的行动。公司有义务为股东的利益负责，它们应该投资到预期回报更高的地方。尽管它们拥有的用于研究的资源很多，但也不是无限的，要把这些资源投向哪里，必须做出选择。安内特制药公司的一位高层主管这样说：“不能否认，我们的业务重点在于高端市场：心血管病药物、代谢病药物和抗感染药物等。但我们所处的产业是一个竞争性的环境，我们的行为要对股东负责。”
第三章 付不起钱的人就得死（3）
药物创新是一种赌注很高的游戏。某种一鸣惊人的新药一年就可以为投资者挣回10亿美元甚至更多，但这样的回报来之不易。该产业的有关研究显示，只有3/10的新药可以收回投资成本，一种新药的上市估计要花费2亿~5亿美元。（这些数据仅仅是推测，因为制药公司不会透露每一种新药的研发成本。）全行业的数据显示，1999年用于研发的总费用超过了销售额的20％。
应该说，这样高的风险投资所得到的回报也是很大的。在1999年《财富》杂志的全球500强企业里，制药产业的收益率轻松地排在第一位。它的销售利润率达到了18％，遥遥领先于排在第二位的行业（多元化金融服务公司，其销售利润率为11％），其他行业的销售利润率依次递减，直到零。以上所报告的利润率可能夸大了制药行业的实际利润，这是由于会计记账方式造成的（研究成本被当作当期费用，而实际上它更应该被视为投资）。但即使修正了这一误差，稍有降低的回报率依然维持在较高的水平，制药行业的利润还是相当丰厚的。
然而，这些公司自身并不是全球药品市场失败的主要根源，它们不过是在追求利润的最大化而已。我们应该把这当作给定的条件，进一步探讨市场设计的深层话题。
为了收回那些代价高昂、不确定性强的研究项目的成本，任何成功开发的药品在定价的时候都必须远远超过其制造成本。这正是专利法要做的事情，它的目的是保证发明人的垄断权利。全球药品市场的运转也恰恰是按照这样的设计进行的。对于那些不满足于现状的人们来说，他们需要面对的条件，就是设计出一套可以替代的系统，并取得更好的结果。
全球药品市场缺陷的根源并不是制药公司的定价政策，而是许多国家的贫困。南非�